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地域医療マガジン
2015年10月14日
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こんにちは、田畑です。

さぼっていたホームページの更新に追われて、メルマガをさぼっていました。あちらがたてばこちらがたたず

ホームページのスタッフの欄と日々の報告が更新されたので暇なときに見てください。

寒くなってきました。日中の寒暖の差で風邪を引いてしまいそうですがなんとか耐えています。寒くなってきたので、今私の中で流行っているコーディネートについてです。

秋のコーディネートで重要な役目を担うのが「はおりもの」です。

ここでは「薄手のアウタートップス」と理解してもらえたらいいです。

まず昼は少し暑い場合があるので重宝するのが「薄手のカーディガン」これがあげられます。色は、選ぶべき色は「ワインレッド」もしくは「モクグレー・チャコールグレー」がいいです。いつでも脱いだり着たりできるのなので、Tシャツを主張したい時はカーディガンを脱げばいいです。病院につくとすぐにカーディガンを脱いで、白衣、ケーシーが着られるのでその簡略さも気に入っています。

カーディガンスタイルはクロップドパンツに相性がいいので、少し暑めのときはクロップドパンツを履くときにカーディガンとトータルで考えるのもおすすめです。

http://item.rakuten.co.jp/horie-joze/r-2-1149/

カーディガンは丈を変化させると印象もガラリと変わってきます。「男らしさ」より少し「フェミニン（女性ぽさ）」な雰囲気を出すと、最近は受けがいい感じもします。

下に着るTシャツの襟首を極力広めのものを選んでほしい。そうすると単なる「フェミニン」なイメージでなく、「メンズセクシー」なイメージを出せからです。大きなVネックのシャツでロングの白衣を病院で着たときはやらしすぎると不評だったので、そのコーディネートで病院にいったときは、白衣の前をしっかり止めてください。

http://item.rakuten.co.jp/mlcity/outer-0868/

また、ロング丈でも「フェミニン」なイメージにならず、「メンズアダルト」なイメージをだせるアイテムが「ガウン」です。これは今のおすすめです。着こなしは少し高度ですが、「ガウン」を用いて、納得できるようになるとファッションレベルはかなりあがっているので挑戦してみてください。

なぜ難しいかというと「タイト」なイメージではなく「オーバーサイズ」なイメージでバランス調整しないといけないからです。だから余計にパンツ選びのサイジングをしっかりしていないとださく見えてしまいます。

http://item.rakuten.co.jp/kinglymask/top-kmk1082/

これはオーバーサイズですが、パンツのタイト感でバランスを整えると高評価をえます。最近これでコンサートに行ったのですがかなり受けがよかったです。

この人生は一度しかないのでいろいろ楽しんでください。

私はその中でファッションが大きなウエイトを占めているため情報提供させてください。いらんと思ったらもちろん飛ばしてください。

それではみんな風邪をひかないようにね。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。

インスリンBOT療法の続きです。実際の症例をふまえてどのように使っていくかみてみましょう。

総合診療医的糖尿病アプローチ　インスリンBOTの考え方　後半

https://youtu.be/-3orHEPf43U

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 総合診療で役立つ文献（栃木県の総合内科医のブログより）

Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline.

Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al.

Chest. 2015;147:894-942.

臨床上の疑問：

・慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者で、非薬物療法・吸入療法・内服療法はCOPD増悪を減らすか？

方法：

　①組み入れ基準：40歳以上でスパイロメトリーでCOPDと診断され過去に喫煙歴がある成人患者で、非薬物療法・吸入療法・内服治療の効果を評価した研究。

　②除外基準：記載なし

　③アウトカム：COPD増悪

　④検索方法：MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials（Mar 2013）で2007-2013年に発表されたシステマティックレビューとガイドラインが検索された。

　⑤検索結果：8個のガイドラインと53個のシステマティックレビューが組み入れ。推奨Grade 1Aと1Bがアブストラクトから抽出。

結論：
　COPD患者では、インフルエンザワクチンと吸入療法がCOPD増悪を予防する。

　多くのガイドラインはCOPD全体を取り扱いますが、今回のChestのガイドラインはアウトカムをCOPD増悪に絞ってガイドライン作成をしています。これはある意味今までにはなかった形態で、本文のコメントでもatypicalと評されていました。今後は、こういった特色を持って評価するというのも一つの方法になるかもしれません。

　もちろん通常のガイドラインもGRADE systemなどを用いれば、アウトカム毎のエビデンスボード作成という流れにはなるでしょうが。

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今週の症例「EMAより」

症例：85歳男性

主訴：腹痛、嘔吐

現病歴：

来院１日前の日中に臍周囲の痛みを自覚。突然であったかは明らかでないが、朝は普通に食事を摂れていた。嘔吐も出現したため、近医受診しブスコパンを処方され帰宅となった。翌日になっても腹痛が軽快せず、腹痛が持続性になったため近医に再診、腸閉塞の診断で補液とパントールの投与で入院経過観察となった。その後も嘔吐が続き、夕方に出た採血結果で白血球増多とCRPの上昇が明らかとなったため消化管穿孔を疑われ、当院に転院となった。

既往歴：関節リウマチ、間質性肺炎、高血圧、糖尿病、手術歴なし

内服：プレドニン5mg、ノルバスク

バイタルサイン：ぐったりしている　BT37.5　HR117　BP100/54　RR22

身体所見：腹部はやや膨満、触診ではどこを押してもすこし顔をしかめるが筋性防御ははっきりしない。蠕動音は低下。嘔吐は胆汁様であった。

何を考え、追加の検査、マネジメントなどはどうしましょうか。

田畑の思考

腹痛の臨床推論は腹部を９つにわけた痛みの部位と、痛みに波がある間欠痛、痛みがずっと続いている持続痛にわかれる。そして腹膜刺激症状が大きなポイントになる。私はヒールドロップ試験を主にするが、かかとあげてドスンと落ちて、お腹に響かなければ少し安心する。海部病院は夜間は検査技師と放射線技師は呼び出しなので、ヒールドロップ試験陰性なら夜間は検査をしないことも多い。

この症例は胆汁様嘔吐、持続的な腹痛、そして時系列での症状の増悪があり、入院加療が必要な印象が最初得るだろう。そしてこのレントゲンでイレウスを判断し、絞扼していないかCTでチェックするというアプローチを立てる症例えある。

ではその先を見てみよう。

追加検査所見

心電図：sinus tachycardia

L/D：WBC18000 Hb12.5 Hct39.3 Plt165000

Na135 Cl94 K6.4 UN47.5 Cre2.76 AST42 ALT31 LDH298 CK734

 救急外来で診る腹痛は血管や腸管がやぶれた、詰まったといった病態（動脈解離、子宮外妊娠、心筋梗塞、消化管穿孔など）が緊急性も重症度も高く見逃せない疾患となります。特に高齢者では症状が非典型的になり、問診も曖昧、身体所見もはっきりしない、、など悩ましいことが多いので注意が必要です。

本症例では嘔気・嘔吐に加え、心窩部痛を認めることから神経系、電解質異常、泌尿器科系の疾患から来る嘔気は否定的と思われました。

レントゲンでは小腸ガスを認めたため、前医の診断通り小腸閉塞が考えられましたが、腹痛は持続的で、徐々に増悪傾向にあることや、最も頻度の高い癒着性の小腸閉塞の原因となる腹部手術歴は認めませんでした。

また、上記の採血結果のようにCKの上昇も見られたため絞扼性イレウスを疑い造影CTを施行したところ小腸の一部に造影効果の欠損が見られたため緊急手術となりました。その結果、腸間膜の欠損で回腸が絞扼され約40cmにわたり壊死しており、小腸切除を行いました。

嘔気のみならず、嘔吐、臍周囲の痛みを来した場合はまず消化器疾患を想起し、どれにも当てはまらないようであればDKAなどを考えることになると思います。明らかな小腸ガスがある場合は、small bowel obstruction(SBO)が考えられ、立位ではair-fluid levelが認められます。また、エコーでは小腸壁の浮腫とto-and-fro像やkey board signが特徴とされます。

SBOの原因として最も多いのは腹部手術後の癒着によるもので、全体の35％程度を占めるとも言われています。それに悪性腫瘍によるものが続き、次にヘルニアが挙げられます。中でも腸間膜裂孔、傍十二指腸、大網裂孔などに代表される内ヘルニアは、身体所見上同定が困難で、腹部所見もはっきりしない場合があることから特に高齢者で診断が遅れる傾向にあります。そのため手術歴のない患者の小腸閉塞で強い痛みを訴える時は腸管虚血やclosed loopを積極的に検索するのが勧められます。

一般的にSBOの治療は積極的な細胞外液による輸液になります。また、除圧のための胃管やイレウス管挿入も拡張が高度の時は勧められていますが腸管壊死を伴うものは腸管切除を要します。腸管壊死を同定するには造影CT撮像がgold standardとなっており、その他D-dimerによるものなどの報告もあります。

絞扼性イレウスは腸管壊死に陥る前に診断、治療を行うことが重要で壊死が進行した症例では死亡率が上昇すると言われており、適切な病歴と身体所見が重要で、また、何より鑑別に挙げてしっかりと検索に行くことが大事になる症例だと思いました。

造影CTを使わずに外科的な適応があるかどうか判断する方法があるのかは私もはっきりしません。さすがにアシドーシスやCKの上昇などが顕著になってきた時はわかるのでしょうが、腸管を温存できる段階でどうしたら気付けるかは、難しい問題でしょうね。手術歴などのない高齢者で腹水なども認めたら、というところでしょうか。

参考文献

Sheedy SP et. al. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology. 2006; 241: 729.

Gokhan Icoz et. al. Is D-dimer a Predictor of Strangulated Intestinal Hernia? World J Surg 2006; 30: 2165–2169

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今週のいい話

美容師の友人が独立するためはなむけの写真とメッセージを送ってくれと言われ、外来の診察の合間にメッセージボードを持って撮影した。病院と白衣がいいだろうと、白衣姿で病院の外をうろうろしている姿は滑稽で、それにつきあってくれた医療事務の方に感謝している。メッセージはどんなのがいいかなってネットサーフィンをしていると心揺さぶる言葉がいろいろあり紹介したい。それにしてもどんな人生を歩んできたらこんな言葉が言えるのか。かっこいいね。

バーナード・ショー（アイルランドの劇作家、ノーベル文学賞受賞 / 1856～1950）

相田みつを（日本の詩人、書家 / 1924～1991）

キング牧師（米国の牧師、公民権運動の指導者 / 1929～1968）

ウィリアム・スミス・クラーク（米国の教育家、札幌農学校の初代教頭 / 1826～1886）

スティーヴン・スピルバーグ（米国の映画監督・プロデューサー / 1946～）

スティーブ・ジョブズ（米国の実業家、アップル創業者 / 1955～2011）

アンソニー・ロビンズ（米国の自己啓発作家、コーチ、講演家 / 1960～）

ジョセフ・マーフィー（アイルランド出身の宗教者、著述家 / 1898～1981）

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海部便り

私は東京も好きです。１０代、２０代のときはあまり興味がなかったのですが、３０代になってきて東京の刺激が好きになってきました。私は成長が遅いのですね。それもまた少しずつ変わってきて、３０代前半は東京の左上、新宿から吉祥寺にかけての沿線が好きだったのですが、今は左下にはまっています。今回東京でFLSの同窓会があったため、ちょっと前入りして麻布十番を探索してきました。名前がかっこよすぎですよね。そこにおしゃれな蕎麦屋さんがあり紹介しておきます。

　蕎麦屋といっても、ツマミがメインの居酒屋的なところで、温野菜のサラダ、刺身、鴨焼き、天ぷらなど、料理がとても美味しいので、蕎麦は注文しなくてもいいぐらいです。

麻布十番駅を南下して、ふたつ目の角を右に曲がって、またふたつ目の角を右に曲がったところです。ちょっと分かりにくいところにあって、地下一階が川上庵になっています。

　店内は天井が高く、やや広く感じます。ちょっと隠れ家的な和食屋さんといった感じです。

　天せいろや鴨せいろが１９００円ぐらいで、おなかいっぱい食べて飲んで、ひとり６０００円〜７０００円ぐらいでしょうか。蕎麦としては高いけど、和食としては安いという感じですね。

　サラダを中心に食べればカロリーも控え目。

　あと、ここは日曜日も営業していて、朝の４時半まで開いているので、夜遊び好きの人は最後の締めで行ってみるのもいいでしょう。

川上庵

東京都港区麻布十番3-5-7 B1

03-5439-5757

http://www.kawakamian.com/

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都会では働けなくなるほどおもしろい田舎の地域医療

http://www.tokushimaprimarycare.org/

発行者：自由に生きる選択　イチ総合診療医

田畑　良

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地域医療マガジン
2015年9月23日 水曜日
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こんにちは、田畑です。

シルバーウィークはどうでしたか？

秋風吹く中、井上陽水の少年時代を口ずさみながら、この夏の思い出を思い出してみました。私は訪問診療をしています。特に医療度の高い患者さんの訪問診療が多いのですが、その中に重症、HJ４度のCOPDの患者さんがいます。いつもどおり、そのおばあちゃんの家に訪問診療いったのですが、異様に暑いのです。「夏だからさ」っとツッコミを入れたくなるのですが、それでは説明できないくらい暑い。おばあちゃんは「暑いでしょ」っといつもどおり変わらない表情でにこにこしています。クーラーをつけているのにねと。もしやと思ってエアコンのリモコンをみると暖房になっています。エアコンも何かの我慢大会なのかなと勘違いしていたでしょう。よくよく考えると、エアコンのリモコンって文字が小さく、また液晶が読みづらいですよね。細かい字で冷房、暖房、ドライなど書いていて、間違えるのは仕方ないなと気づきました。高齢者が熱中症で倒れるのがよくわかります。ね、地域医療って面白いでしょ。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。

今回からインスリン治療について勉強していきましょう。一日一回インスリン投与とするBOT療法が早期インスリン治療、もしくは高齢者のインスリン治療に効果があり、私もよく使っています。どんな治療か、勉強の秋、一緒に勉強していきましょう。

総合診療医的糖尿病アプローチ　インスリンBOTの考え方　前半

https://youtu.be/Fh0IIBkH6x0

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 総合診療で役立つ文献

非定型抗酸菌症は非常に悩む疾患の一つである。というのも、高齢者や易免疫の患者に多いし、治療をするかしないかの選択肢も難しい。治療するには副作用の強い抗生剤は多剤服用しないといけない。そのリスクを背負って、治療しないといけない病気でもないので、どの状態で治療開始するのか判断に迷うこと多々ある。今回その判断に役立つ資料があったので掲載する。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03140_02

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今週の症例「EMAより」

【症例】25歳　女性

【主訴】嘔吐

【現病歴】受診の5日前から嘔気が出現。2日前にも嘔気を主訴にER受診したが、有意な身体所見は認めず、血液検査も特記すべき異常なし。補液で症状が改善したため帰宅となった。

しかし、その後も嘔吐を繰り返すためERを再診。

【既往】解離性障害で精神科通院中　薬物大量服薬

【内服】パキシル（fluoxetine) 30mg/3　レキソタン (bromazepam)

【来院時所見】体温：36.7度　血圧：138/80mmHg　脈拍:126回/分　SpO2:99％(room)

ややうつろな表情だが、受け答えは問題なし

結膜：貧血(-) 黄疸(-)

胸部：ラ音なし

腹部：平坦　腸蠕動音弱い　圧痛なし

四肢：麻痺なし　失調症状なく歩行可能

【経過】嘔気はあるというが、実際に嘔吐はなく空上げのような状態。腹部所見や神経所見は乏しかった。頻脈は少し気になったが、点滴をしながら経過観察をすることに・・・。しばらくして経過観察用のベッドを訪れると、勝手にERを離れて外出している。担当医師は重症感はないと判断し帰宅OKの指示を出した。

 ところが、その2時間ほど後、別の医師がベッドを覗くと、呼びかけに反応せず、眼球を上転させている患者を発見！

その際のバイタルが　体温：37.0度　血圧：90-100/60mmHg  脈拍：130-140回/分　洞調律　整　SpO2：99％(room)

さて、何を考え、どのようにマネージメントを進めていきますか？

田畑の思考

救急外来で精神科通院している患者さんへのマネージメントは難しい。胸がせこい、お腹が痛いなど、どうしても精神的な面でないかと考えてしまう。私達総合診療家が得意とする病歴、身体所見もしっかりとることができない場合も多く、またそれも頭を悩ます一つである。実際は採血、心電図等に頼ることが多い。精神科の薬を多数服用しているという情報でショック状態なら、普通のショックの鑑別の他に悪性症候群やQT延長症候群などないかなど頭に起きながら検査してくるのが日常である。

さて、今回の症例。実は初めに対応をした複数の医師の印象は「ヒステリーか！？」。もともと解離性障害で通院中、勝手にERからいなくなったりしてるし、『精神的なもの』も…
とはいえ、皆さんからもご指摘いただいた通り、25歳のショックバイタルですので、まずはモニタリングしながら急速輸液とともに、突然の意識レベル低下の鑑別を進めました。

身体所見としては、
眼球は上転しているが、緩慢な左右への動き
小刻みに舌を動かし、咀嚼するようなそぶり
上下肢は小刻みな振戦を認め、下肢は屈曲・伸展を繰り返している…

■血糖：78mg/dl
■血液所見
pH：7.481　PaCO2:29.8Torr HCO3：21.2mmol/l　BE：-1.7mmol/l
WBC：27100/μl　CRP:2.89mg/dl
電解質正常、腎機能・肝機能に大きな異常なし　CK:2642U/l
■頭部CT：異常なし
■尿所見：異常なし
■胸部～腹部CT：炎症源を示唆する所見なし

その後さらに体温の上昇を認め(第1病日深夜に39.8℃まで)、腰椎穿刺施行するも下記のとおり異常なし（もちろん血液培養・尿培養も提出→結局は陰性でした）
■髄液所見
有核細胞：3/3/μl (N:L比　0:3)　蛋白：24mg/dl　　糖：73mg/l（その際の血糖：78）

さの頃から、ギョロギョロと視線を動かすような眼球運動が出現し、
下肢は尖足のような肢位で、腱反射も著明に亢進してきた

そしてなにより病歴でキーとなる「パキシル(SSRI)の内服歴」から…
そうです、「セロトニン症候群」が非常に疑わしいと考えました。

セロトニン症候群とは、セロトニンの過剰により、①自律神経症状②認知行動症状（精神症状）③神経筋症状をきたし、ときに致死的となる急性疾患です。原因薬剤の投与あるいは増量から24時間以内に発症するのが特徴です。
軽傷のものはセロトニン症候群と診断されず見過ごされている可能性も高く、正確な頻度は知られていませんが、nefazodoneを内服した患者で、0.4例/1000人・月という報告や、SSRIのoverdose患者のうち14～16％がセロトニン症候群を発症するという報告があります。

セロトニンの中枢神経作用を増強するいかなる薬剤(治療域であってもありえる)でも生じますが、最も一般的なものが抗うつ薬。特によく処方されるSSRIに注意です。他の代表的な原因薬剤として、
・セロトニン前駆物質を増加：L-ドーパ、リチウム、LSD、トリプトファン、トラゾドン(抗うつ薬)
・セロトニン放出促進：アンフェタミン、コカイン、MDMA(エクスタシー)、フェンフルラミン、レセルピン
・セロトニン再吸収阻害：SSRI、三環系抗うつ薬、トラゾドン
・セロトニン代謝遅延：MAO阻害薬

今回はパキシルの内服歴があり、ぜひ疑うべき状況です。（ただ今回の症例では、新規に開始した薬剤ではなく、増量もなかったとのこと。発症のきっかけは定かではありませんでした。増量などの明らかなきっかけがなくても生じ得るものなのでしょうか？ERから無断でいなくなった間に薬を飲んだのでは、という推測もしつつ…）。

「セロトニン症候群」の診断としては、
5週間以内にセロトニン作用薬を内服していて、以下のうち一つでも合致すれば、診断でき、特に①と②は診断価値が高いといわれています。感度84％、特異度97％となかなかです。
また、クローヌスはセロトニン症候群に特徴的で、悪性症候群等との鑑別にも役立つ所見なので注目です。
（The Serotonin syndrome. N Engl J Med, 352:1112-1120,2005
The Hunter Serotonin Toxicity Criteria QJM 2003;96:635-642)
①振戦＋腱反射亢進
②自発性クローヌス
③筋硬直＋高体温(＞38℃)＋(眼球クローヌスor誘発性クローヌス)
④眼球クローヌス＋(精神運動興奮or発汗)
⑤誘発性クローヌス＋(精神運動興奮or発汗)」
下のようなアルゴリズムで見るのも分かりやすいですね。

https://www.dropbox.com/s/fuuadt6z3oqbk01/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%83%9E%E3%82%AC%E3%82%B8%E3%83%B32015%E5%B9%B49%E6%9C%8823%E6%97%A5.png?dl=0

今回の症例では、上下肢の振戦＋腱反射亢進(アキレス腱反射が著明で、下肢優位に出現するのもセロトニン症候群の特徴に合致)を認め、①に合致。
目をぎょろぎょろするような眼球運動は眼球クローヌスであったと後から認識し、発汗も著明で、④にも合致します。筋硬直は認めませんでした。

他に、以下のうち4つ以上のmajor症状、あるいは3つのmajor＋2つのminor症状があれば診断できる（Serotonin syndrome:a brief review.CNAJ 168:1439-1442,2003）。
① 自律神経症状　
major：発熱(41℃以上は予後不良の指標)、多汗
minor：頻脈、頻呼吸、呼吸困難、下痢、血圧低下、高血圧
② 認知行動症状（精神症状）：
major：混乱、上機嫌、混迷、昏睡
minor：興奮、神経質、不眠
③ 神経筋症状：
major：ミオクローヌス、振戦、悪寒、筋固縮、反射亢進
minor：協調障害、散瞳、アカシジア

ただし、診断に決定的な症状や検査はありません。皆さんが鑑別に挙げてくださったように、感染、代謝疾患、内分泌疾患、他の薬物中毒などを除外した上で、原因となる薬剤を飲んでいないか疑うことが最も重要です。
今回もまずは感染を疑い、画像検査、血液・尿・髄液の培養を提出し、念のため入院時には抗生剤も併用しました。
CKの上昇があり、悪性症候群との鑑別も非常に悩むところでしたが、薬剤の種類、発症様式、筋強剛がないことからセロトニン症候群＞悪性症候群、と判断しました。
ちなみに悪性症候群はドパミンアゴニストが原因薬剤となり、緩徐発症(数日～7日)、無動、鉛管状の筋強剛、高体温、嚥下困難などが特徴・セロトニン症候群との鑑別の参考になります。

治療はセロトニン作用のある薬剤の中止と、supportive careが中心。
原因薬剤を中止することで、多くは24時間以内に改善してきますが、25％で挿管・呼吸器管理が必要になります。
治療薬としては抗セロトニン作用のあるシプロヘプタジン(ペリアクチン)を、12mg（4～8mgの記載もあり)経口投与。効果がなければ2時間ごとに2mgを再度投与する(最大で32mgまで)。効果があれば維持量として8mg（4mgの記載もあり）ずつを6時間ごとに48時間経口投与、です。
不穏にはベンゾジアゼピンが有効で、身体抑制は予後を悪くする(筋の収縮を起こし、乳酸アシドーシスや高体温をもたらす)ので、しっかり鎮静が◎です。
本症例でも薬剤を中止し、ペリアクチンをNGチューブから投与。少量のベンゾジアゼピンを併用したところ、（ややゆっくりの経過ではありますが）第2病日には頻脈が著明に改善、第3病日には覚醒・意識レベル改善を認め、血液データも自然に改善、第5病日に退院となりました。

と、いうわけで、
★精神疾患がある患者さんの意識障害
→『精神的なもの』では、と思いたくてもバイタルや身体所見から怪しさを探ろう！
★意識障害や高熱の原因に薬剤の問診はやっぱり大切！
★急に「おかしくなる」(＝精神症状・神経筋症状)鑑別に、セロトニン症候群も！

参考文献：The serotonin syndrome. N Engl J Med, 352: 1112-20,2005

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今週のいい話

私はファイナンシャルプランナーの資格を持っています。研修医の時から数年間、無性に医者をやめたくなって、違う仕事につきたいと思っていたのです。その時にお金の勉強をしたくて取った資格です。医師は高給取りなのにファイネンシャルリテラシーの低い方が多い印象があります。生活するために働くこともモチベーションになり大切なのですが、私は人に会いたいから、人助けしたいから働く方が性にあっています。そのためには生活の基盤となるお金の勉強は大事なのです。将来のお金のストーリーを自分で展開できたとき、人生が自由になると思っています。今、医師にむけた、ファイネンシャルプランニングを構築するシステムを作っています。医師というのは収入の浮き沈みが大きく、また定年がなく、お金使いも荒いため、なかなか将来にむけてどのように貯蓄していくか、またどのように保険、年金をかけていけばいいのか難しいのです。それを医師用に、個々で考えていくことができたら、家庭を持った医師達も、どれだけ働いたらいいかがわかり、仕事と家庭を両立しやすいのではないかと思ったのがはじめです。やりがいのある仕事をして、家庭を愛し、人生を楽しく過ごすためならいくらでも勉強し、また教えたいと思います。以下は私の好きな斎藤一人さんの話です。

いっぱん的に…
「税金を払うこと」というのは…
「義務」と思われていますよね。
「ああ、高い税金とられるのかと思うと、そんなに稼がなくていいや…」
とか。
「税金で持っていかれるお金を
どうすれば少なくできるのかな…」とか。
そんなふうに思っておられる人も
世の中には、おられると思います。
ところが、
斎藤一人さんの場合は…
「税金はね、喜んで払わせていただくんだよ」
一貫して、このスタンスなんですね。
なぜなら、
「税金」は見方を変えると…
「国への寄付」ともとらえることができるから。
よ～く考えてみると…
「税金」は、私たち国民の
「生活しやすい環境」を作ってくれているものですよね。
例えば
地震などの災害があったときは
「税金」で守ってくれることもあります。
それから
私たちがいつも車で通っている「道路」。
これを作ってくれているのも「税金」です。
また、お子さんがいる方は
子どもがお世話になっている
「教育施設」なども
「税金」でまかなわれていることがあります。
他にも調べてみると…
生活のいろいろなところに
「税金の恩恵」があるんですよね。
そうやって考えてみると…
私たちがシアワセで
心地よく暮らせるための社会を作るために…
欠かせないのが「税金」なんですよね。
つまり「税金」は
たっくさんの人を助ける…
「社会貢献」のために使われているんですよね。
ひとりさんは、
そのことを誰よりもご存じなのだと思います。
だからこそ…
「世の中にそれだけ貢献できるのだから…
税金を払うときほどうれしいことはないよ」
っておっしゃっているんですよね。
そして本当に、ひとりさんは…
「生涯納税額日本一」
という
他に類をみないほどの快挙をなしとげられました。
…ということは…
「日本一、社会貢献している実業家」
私はひとりさんのことを
そんなふうに思っているんですよ。
ひとりさんの愛弟子である私たちも…
「税金」を喜んで払わせていただきましょう！！！
「いっぱい稼いで、いっぱい税金を払う」
このスタンスがいいそうです。
「いっぱい稼ぎたいけど、税金は払いたくない…」
こうやって心の中で思っていると
「豊かな波動」がでなくなり…
「お金さん」から
あまり愛されなくなってしまうそうですよ。
「いっぱい税金払えるワタシって、シ・ア・ワ・セ♡」
こんな気持ちで
今日も楽しく
仕事をしていたいですね(*^_^*)

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海部便り

奈良の天理の彩華系のラーメンが食べられます。徳島ラーメンも大好きなのですが、大阪出身の私はたまには違う種類のラーメンを食べたくなります。前回紹介したカピタンと同様違う種類のラーメンに出会えるとうれしいですね。美味しいのでぜひ寄ってみてください。また店長は阿波踊りの連のやさか連の一員なので余計に宣伝しておきます。

山田中華
088-473-3403
徳島県海部郡海陽町大里字上中須117番地1
http://tabelog.com/tokushima/A3602/A360204/36004176/

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地域医療マガジン
2015年9月10日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

9月5日6日に徳島市で開かれた災害医療コーディネーター研修会に行ってきました。なんじゃそりゃ？という方多いと思うので説明すると、災害時は県中心になって、国や市町村と調整し、復旧復興に尽力を注ぐのですが、感染管理や外傷など医療の必要な場所は同時に多数発生する。そこでDMATを含め、医療チームが活躍するのですが、どこにどれだけの資源を投入すべきか、医療に詳しくない県がするのはとてもハードルが高い。そこで県の相談役として災害医療コーディネーターの出番となる。まずは自衛隊に現場の安全を確保してもらい、その情報から適切な医療チームを派遣する、孤立した透析病院で透析ができず、透析待ちの患者さん、感染拡大している避難所、薬を求めて住民が殺到している病院など東日本でつちかわれた経験をもとに、さまざまなシミュレーションをおこない対応していくのである。私はもちろん南部医療圏チームでサブリーダーとして研修させていただいた。シミュレーションながらリアルでありだんだんと熱くなっていくのがわかる。私も災害医療コーディネーター2年生であり、経験もあって、熱くはなるが冷静に対応できた気がした。

総合診療医は何かをできることを目的に医師として成長するのではなく、その地域で求められている働きをする柔軟性が特徴となる。だから海部病院で働くのと赤十字病院で働くのと、また市内の診療所で働くのと、僻地の診療所で働くのではまったく違う働き方となり、その都度自分の形を変えていける柔軟性と、医師として大切なマインドや基本の技術は習得している、つまりどこにいっても働けるのが、私の気に入っているところだ。

でも目指すところは何かと言われてたら、答えに困ってしまう。

先生のキャリアプランはって聞かれるのだが、何もない。

ただ楽しく幸せに生きるだけである。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。

重症編の続きです。重症の患者さんでは早期インスリン治療、また私がさんざん訴えているSU薬の出番となります。なるほどSU薬はこの形で使えるのかというのをわかってくれたらうれしいです。また糖尿病性神経障害の見方についても講義しています。いい季節になってきました。勉強しましょうか。

総合診療医的糖尿病アプローチ　経口血糖降下薬について（重症編）後半

https://youtu.be/6o-opOZTiOo

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 総合診療で役立つ文献

総合診療医は予防医学もとても大事にする。病気にならないのが一番だよね。しかしどうしても内科疾患に偏りがちな私は、整形疾患や婦人科疾患の予防医学には不勉強である。今回、骨粗鬆症がいつからスクリーニングするのがいいのかという情報があったので記載しておく。骨粗鬆症はまた総合診療医的で講義のアップをしていきたい。骨粗鬆症を詳しく知りたい方は徳島大学総合診療医学分野のスタッフである小幡Drにきいてください。かなり詳しいですよ。

http://www.carenet.com/slide/244?utm_source=m7&utm_medium=email&utm_campaign=2015081101

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今週の症例「EMAより」

22歳女性

右下臼歯の虫歯を放置していたら痛みが増悪し、クリンダマイシンを内服していたが改善せず、次第に下顎部／前頚部も腫脹してきた。声がこもっている。熱・吐き気・嚥下痛あり。呼吸困難感なし。外傷なし。

とくに既往／常用薬なし

刑務所（麻薬使用）から警察官に連れられてきた。

BP 97/57 | Pulse 112 | Temp 38.2 °C | Resp 20 | SpO2 98%

口腔内: う歯散在、開口困難あり（2.5cm）、舌下部腫脹あり、口臭異常なし

頚部：両下顎部から頚部前面に腫脹・発赤・圧痛あり、stridorなし

その他、大きな異常なし

https://www.dropbox.com/s/kwdntnz1t6fakxe/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%83%9E%E3%82%AC%E3%82%B8%E3%83%B32015%E5%B9%B49%E6%9C%8810%E6%97%A5.jpg?dl=0

田畑の思考

救急外来をしていて、歯が痛い、顎が痛い、首が腫れたはどうしたらいいかわからないことが多々ある。純粋に痛いだけなら、抗生剤と鎮痛薬（カロナールメイン）になるのであるが、首が腫れていると気道緊急の可能性がありびくっとなる。この症例では実際のところ、気管支ファイバー下の経鼻挿管となると思うが、ポータブルの気管支ファイバーの視界の悪さは手技をした人なら誰しも知っていて、時間的猶予、また準備が少ない救急の現場で、また患者さんが動き、喀痰も多い状況はひやっとすることが多い。こういう現場を体感していると、救急の現場は専門医のサポートの元、救急医、総合診療医が適材なんだろうなと思う。

そう頻繁にみるものではありませんけど、Killer Sore Throatの代表格としてこの際、他のKiller Sore Throatとともに学んでしまいましょう。

Killer Sore Throatで何がKillerなのかと言うと、気道を閉塞しうるという点です。喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、Ludwig’s、咽頭後膿瘍などは代表格です。その中で、とくに顎下部／頚部の感染症（ Ludwig’s、咽頭後膿瘍）は気道閉塞以外に、縦隔炎やLemierre’s Diseaseなどの合併症も起こりうるので注意が必要です。顎下／頚部の深部感染をまとめてDeep Neck Infection (DNI)と呼ぶこともあります。

https://www.dropbox.com/s/ff2wb9nai9yg0ho/%E6%B0%97%E7%AE%A1%E9%96%89%E5%A1%9E.jpg?dl=0

この女性は、診察上顎下部が腫脹／発赤しており診断にはそこまで悩まないと思われます。Ludwig’s Anginaの診察所見のポイントを挙げるとすれば、嚥下痛、顎下部の発赤／腫脹、舌の挙上。これらは口底〜頚部の軟部組織が感染腫脹することによって引き起こされる症状ですから理解しやすいですね。う歯を放置することによる感染が原因として高く（アメリカは歯医者が馬バカ高いので歯の状態が悪い人が多い）、2/3は歯（とくに下顎の臼歯）と言われています。

DNIの診断確定、膿瘍の除外、耳鼻科の治療方針の決定にはCTは欠かせません。また、この感染症（とくに咽頭後膿瘍）の一つの恐ろしいところは縦隔炎に進展しやすい点です。頚部CTで炎症が、頚切痕に波及している場合は胸部をもCTして縦隔炎の有無を確認しましょう。もちろんCTのない施設では、気道確保の必要性を考慮した上、即転送となります。

対応の三本柱は、気道管理、抗生剤、外科的処置となります。

気道管理：これは救急医／麻酔科医の腕の見せ所ですね。気道確保必要性の有無は、最終的に各臨床医によるところですが、やはり重度の呼吸困難感、stridor、呼吸補助筋の使用、tripod positionはとくに注意が必要なところです。気道確保が必要と判断した際に気をつけること２点。一つは安易に臥位にしないこと。もう一点は、安易に鎮静剤を使用しないこと。これらの行為は残っている僅かな気道を閉塞しかねないからです。患者さんには、楽な体勢をとらせるのが一番です。

さて、いざ気道確保する段階になったらどのように確保するか？これは非常に難しいトピックで、患者さんの状態や医師のバックグランドや経験が大きく影響します。耳鼻科の文献にあたると、こういった顎下部・頚部の感染症においての気道確保に気管切開を推奨しています。しかし、救急で迅速にこれを行うのは非常に難しいのは誰もが承知していることです。また、普通の経口挿管は多くの困難（鎮静、開口困難、臥位、舌の挙上）が待ち受けているのは、火をみるより明らかです。

現実に残されている方法としては、輪状甲状靭帯切開もしくはファイバー下の経鼻挿管でしょうか？もちろん、前頚部に感染徴候がある場合の輪状甲状靭帯切開はためらわれますが、それはあくまでも相対的禁忌であり、これを恐れるあまり患者を低酸素脳症に至らしめるのは、あかんですね。

抗生剤： 口腔内常在菌（S viridans, Klebsiella pneumoniae, S aureusなどの好気性菌やPeptostreptococcus, Bacteroides fragilisなどの嫌気性菌）が多くの場合に原因菌となるので、これをカバーできる抗生剤が必要となります。

耳鼻科の先生が好きなのは、ユナシン（ampicillin/sulbactam)やゾシン（ piperacillin/tazobactam)ですね。耳鼻科系の頚部深部感染症の２／３はβラクタマーゼ産生菌とのことです。そのために阻害薬が入っているもの、もしくはβラクタマーゼに影響されない抗生剤選択が必要になってくるが多いようです。それ以外には、PenicillinG（PCNはアメリカで口腔内感染によく用いられます。スペトラムが比較的合っているのと安いという理由) + ClindamycinもしくはMetronidazole。VancomycinはMRSAが強く疑われる場合や敗血症になっている場合に追加されます。それ以外に、ペネム系や高世代セフェム系も候補として挙ります。

外科的処置：これは、耳鼻科領域の話になりますので割愛します（扁桃周囲膿瘍は救急医の範疇かもしれません）。しかし、耳鼻科への手渡しがスムーズになるよう、気道管理、バイタルの安定化、抗生剤などはきちんと抑えておきましょう。

色々と書かせていただきましたけど、気をつけることは3点。気道管理、合併症の除外、抗生剤投与。これらをしっかりと行い、耳鼻科の先生に「やるじゃん」と言われる状態で患者さんの手渡しをしましょう。

参考文献）

Ovassapian A., Tuncbilek M., Weitzel E., et al:  Airway management in adult patients with deep neck infections: a case series and review of the literature.  Anesth Analg 100. (2): 585-589.

Itzhak Brook, MD, MSc: Microbiology and Management of Peritonsillar, Retropharyngeal, and Parapharyngeal Abscesses.

J Oral Maxillofac Surg 62:1545-1550, 2004

Vieira F: Deep Neck Infection. Otolaryngol Clin North Am – 01-JUN-2008; 41(3): 459-83

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今週のいい話

斉藤一人さんのお弟子さんである田宮陽子さんのブログより好きな話があったので載せておきます。私たちの世代は車が欲しいとか家が欲しいとかなく、あまり物欲のない世代と言われています。日本の消費が滞っているのもその点が反映されているのではないでしょうか。学生さんと話していても、○○のトップを目指すんだというギラギラ系は少ないように感じます。しっかりと勉強して、いい医師になり、自分の家庭も大切にするというバランス系が多いのかなと思います。私もバランス系なのですごくわかります。バランス系は人生の目標を見失いがちになります。だって○○を目指す方がシンプルだよね。だから自分の魅力をあげていくというのも人生も目標としていいのかと思っています。

自分が人の目に「花」として映る
服装はどんな服装だろうか？
どんな髪型にすれば
「花」に見えるだろうか。
どういう笑顔が「花」だろうか。
そう考えながら、
自分をプロデュースしてみてください。
これからの時代は
「魅力競争」の時代になります。
魅力とは…
その人の外見。
その人の考え方。
その人の人望。
その人の実力。
すべてをひっくるめた「総合点」をいうのです。
ですから
「私はいい人だから
外見はかまわなくていいんです」
っていう考え方はダメなの。
外見も、中身も、どっちも大事なの。
すべての面で
自分の「魅力の総合点」を上げるよう
向上できる人。
そういう人が、
生き残る時代になるんです。

☆☆☆☆☆☆❗
あなたには、どんな魅力がありますか？
「私は、めちゃくちゃ元気キャラでいこう！」
「私は、清楚なお嬢様風でいこう！」
「私は、セクシー美魔女路線でいこう！」
そうやって「自分の路線」を決めて
ますますステキになるよう
プロデュースしていく。
これって、ワクワクするほど楽しい作業です。
私たちは
自分が向上すると
ワクワクするようにできている！
神さまがつけてくださった
「魅力みがき」の楽しさを
ぞんぶんに味わっていきたいですね♪
あなたがますます
幸せで楽しくあることを
私はいつも応援しています(*^_^*)

今日も、ありがとう。
いつも、ありがとう。

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海部便り

私は徳島市と海部を往復していることが多く、その途中でご飯を食べるのを楽しみにしています。そして人混みが苦手な私は羽ノ浦よりも南で食べることが多いのです。地元の人の評判のいいラーメン屋さんがあったので寄ってみました。店長の人柄のためか、店の雰囲気もよく、すっきり豚骨白濁スープは美味しかったです。道路対面にある駐車場も大きくてグット。また寄ってください。

中華そば HIRO
0884-23-1994
徳島県阿南市富岡町西石塚20-4
http://tabelog.com/tokushima/A3602/A360201/36000810/

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都会では働けなくなるほどおもしろい田舎の地域医療

http://www.tokushimaprimarycare.org/

発行者：自由に生きる選択　イチ総合診療医

田畑　良

メールアドレスの変更、購読停止はメールに送信ください
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糖尿病シリーズの続きです。

重症編の続きです。重症の患者さんでは早期インスリン治療、また私がさんざん訴えているSU薬の出番となります。なるほどSU薬はこの形で使えるのかというのをわかってくれたらうれしいです。また糖尿病性神経障害の見方についても講義しています。いい季節になってきました。勉強しましょうか。

総合診療医的糖尿病アプローチ　経口血糖降下薬について（重症編）後半

https://youtu.be/6o-opOZTiOo

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地域医療マガジン
2015年9月3日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

もともと薄っぺらい私であり、あまり話すこともなくなりました。秋風も吹いていて、時間があれば昼寝をしてしまう感じなので、ファッションについて話します。田舎好きの私もこれがないと暮らせないというのが、電気、水道、ガスといったライフラインと、インターネットである。そこ中でもアマゾンと楽天は本当に助かっている。本だけでなく、服や日常品も購入できてしまう。地元のためにもそこで買ってあげたいのだが、利便性についついクリックすることが多い。

徳島市で暮らしているときは服を買うというのが、徳島駅前しかなかったので、身体も（心も）成長していない私は大学時代の服を着続けていました。しかし、田舎にきて、インターネット知った私はあの大海原の中に、ワンクリックでおしゃれな服が買えることを知ってしまったのです。アダムとイブが食べた知恵の実のように、もはや知ってしまったら戻れません。

私は色気の出しやすい黒、グレーが中心になることが多い。この秋の微調整としてはパンツを黒やグレーでまとめて、トップスで暖色系統を先取りしておきたい。私はこの夏、海部ブルーで攻めますと自分で恥ずかしげもなく公言していたように、鮮やかなブルーのサマーカーディガン、7分丈のテーラードジャケットを愛用していた。この秋はワインレッド、スモーキーレッドがオススメである。

原色のレッドを含めてイエローやオレンジはシャツとして一番外側に使うのは幼稚なイメージになってしまうのであまり好きではない。くすんだ感じがいいかなと思う。私はさっそくここで購入したので、興味があれば見てください。もちろんＣＯＩには違反してません（店からお金貰っていないよという意味ね）。

メンズブロードシャツ

http://item.rakuten.co.jp/full-house-osaka/shirt/

http://item.rakuten.co.jp/ash-store/00812/

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暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。

今回からは重症編です。健診で血糖が高いと言われた人、また定期の外来で血糖をチェックしている人は軽症のときに発見されやすく、早期介入ができるのですが、どこの医療機関にもかかっていなくて、全身倦怠感、口渇で来院される方でびっくりするくらい血糖値の高い方がいます。重症の患者さんを診たときにどのようにアプローチしてくか勉強していきましょう。

総合診療医的糖尿病アプローチ　経口血糖降下薬について（重症編）前半

https://youtu.be/6eDOIo-Tp8Q

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 総合診療で役立つ文献

総合診療医とシンパシーがある医療といれば救急医療、小児医療とそして感染症があります。どれも臓器別ではなく全身をみて判断していかないといけません。肺炎は呼吸器内科がみるのが患者さんにとっていいのですが、多くの疾患を抱えた高齢者、嚥下機能障害があり肺炎を繰り返している虚弱高齢者、また呼吸器内科の少ない病院は総合診療科が診ていく方がバランス的にいい場合もあります。肺炎とステロイドはいつも頭を悩ますところですが、だいたいはステロイドをいかない方がいい、もしくは行っても行かなくても同じという文献が多い中、ステロイド投与をする方がいいのではないかという文献があるので紹介しておきます。私は患者さんの呼吸状態が悪ければやはり使用することが多いです。谷先生の下で働いているとステロイドに対する恐怖感というのが減っているということもありますね。

http://www.carenet.com/news/general/hdn/40485?utm_source=m29&utm_medium=email&utm_campaign=2015082602

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今週の症例「EMAより」

症例：72歳女性
主訴：嘔気
現病歴：
受診１日前の未明に、嘔気で目が覚めた。吐こうと思って立ち上がったが、倒れて、玄関先で寝転がっているのを家族が発見した。その後支えながらトイレに連れて行って、数回嘔吐があった。夜が明けてから近医受診、胃腸炎の診断で制吐薬を処方され経過観察となった。しかしその後も吐き気はおさまらず、摂食不良となった。トイレには歩けていたが何度か転倒していた。下痢は認めていない。受診当日になっても嘔気で食事を摂れず、飲水がやっとの状態が続くため受診となった。

PMH）いままで病気知らずに過ごしてきた。健診も受けていない。既往無し。
Med.)なし
Habit.)喫煙なし、機会飲酒

車いすで入室、意識清明
バイタル：BP120/76　HR56　BT36.5　RR18　SpO297％

頭痛なし、腹痛なし

鑑別診断をどのように考えてどのようなマネジメントを行いますか？

田畑の思考

救急外来をしていていつも悩まされるのは嘔気嘔吐である。患者さんの多彩の主訴に合わせて自分なりの決まったアプローチ法があるのだが、嘔気嘔吐はその方法がない。微熱、嘔吐、下痢の3徴候があればガッツポーズ、急性虫垂炎と肝炎、胆嚢炎があることを患者さんに説明して、急性胃腸炎の処方をする。実臨床ではそろわないことが多く、点滴、採血、心電図、ＣＴと恥ずかしいくらいの検査をすることも多い。解説でもあるように、高齢、女性、糖尿病の患者さんが来院した際は、心電図はほぼ全例にとった方が、あとでよかったと思うことも多い。その心電図でより迷宮入りすることもあるのだが。。以下解説である。

診断：急性心筋梗塞

嘔気の機序はまだ不明瞭な点が多くありますが腹腔内疾患のみならず種々の腹腔外疾患においても引き起こされることが知られています。

嘔気嘔吐の鑑別疾患
神経系：脳出血、髄膜炎、緑内障
心臓：心筋梗塞、大動脈解離
消化管：胆道系疾患、虫垂炎、腸閉塞、急性胃腸炎など
泌尿器：尿路結石、尿路感染
電解質：低ナトリウム血症、高カルシウム血症
中毒性：DKA、テオフィリン中毒、ジゴキシン中毒など
その他：片頭痛、メニエール病

嘔気をきたす疾患としては急性胃腸炎が高頻度ですが嘔吐を伴わない、もしくは下痢を呈してこない嘔気を安易に胃腸炎と診断するのは危険です。
本症例では睡眠中に嘔気で覚醒していることから突然発症であったことが考えられ、嘔吐を伴わず、下痢も呈していないことなども胃腸炎としては典型的ではありません。
加えて突然発症となる病態は捻れる、詰まる、破れるなどの急性疾患を示唆するため注意が必要です。

心筋梗塞は一般的には糖尿病、高血圧、高脂血症、男性、高齢者などをrisk factorとして胸部の不快感や肩への放散を主訴に受診するものと言われています。
しかし、女性、高齢者、糖尿病患者(特にインスリン依存性)では典型的な症状を起こさないことが多いとされています。
本症例のように女性の心筋梗塞患者は、非典型的な症状を呈すると言われています。
ただ、女性の心筋梗塞患者は男性に比べて高齢で糖尿患者が多く、女性である事が交絡因子であるのではないかとの指摘もありますが，多くの報告で嘔吐や食欲低下、全身倦怠感など胸痛を伴わない患者が男性よりも多いとされています。
また、安静時や夜間、精神的ストレスによって惹起されることが多いのも特徴の一つとなっており、診断を難しくする原因となっています。

https://www.dropbox.com/s/a2qs5m1h8hbxphk/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%83%9E%E3%82%AC%E3%82%B8%E3%83%B32016%E5%B9%B49%E6%9C%883%E6%97%A5.png?dl=0

本症例ではⅡ,Ⅲ,aVfでST上昇を認め、右冠動脈を首座とした心筋梗塞が疑われました。右側誘導ではRV4-5でST上昇を認め右室梗塞もきたしているものと考えられました。PCIスタンバイ中に何度か極度の徐脈から意識消失を繰り返しました。受診までに転倒を繰り返したという病歴も徐脈からのAdams-stokes発作と思われます。temporaly pacemakerを挿入し冠動脈造影を行ったところ右冠動脈起始部の完全閉塞でした。血液検査ではHbA1c8.4%の糖尿病が明らかとなりました。

心筋梗塞患者の対応に触れると長くなるので割愛させて頂きますが右室梗塞によるショックでは血管拡張薬は禁忌とされているので広範な右冠動脈の虚血が示唆されたら右側誘導をとり右室梗塞の有無を確認するのがいいかもしれません。

嘔気嘔吐はよくある愁訴ですが、病歴聴取で突発であったり下痢を伴わなかったりした場合は胃腸炎と考えずに消化管外の疾患の鑑別を行うといいかもしれません。
急性胃腸炎や急性上気道炎は高頻度疾患であり、もちろんよく出会うのですが非典型的な症状を「とりあえず」胃腸炎や上気道炎とするのは極力避けるのが見逃しを防ぐことに繋がるものと思われます。

参考文献
J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 7;47(3 Suppl):S4-S20.
Am J Emerg Med 2004; 22:568-574.

NEJMのcase record of MGHのcase 34-2006は似た症例であり興味があれば読んでみて
ください。

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今週のいい話

よく聞かれる質問で、大阪出身の私が何で徳島に残ったのですか？というのがある。人生の選択肢というのは、その時その時に一所懸命考えた（または何も考えなかった）結果、今があるのだが、その時に何を考えて、どのような判断でそうなったのか説明するのが難しいことが多々ある。まあ、高校卒業して、ろくでもなかったニートな自分があり、いざ受験しても落ちまくるという、高かったプライドもズタズタになった状態から、拾ってくれた徳島大学に感謝しているという面が多いのかなという感じがする。斎藤一人さんの「義理人情の成功法則」より、ぴったりくるいい話があったのでのせておきます。

じゃあ今から、本当の成功法則を教えるからね。
私こないだ寺田本家に来たとき、若い人がいっぱいいるんだよ。
若い人が、ご飯食ったり、フルーツ食ったりして、寺田社長から話聞くんだよ。

で「いい話聴いて、ありがとうございました」って。
「良かった」って言ってるけど、その人たち、ほとんど物にならないよ。
若い人たちが、社長からメシまでご馳走になって、ありがたい思いまでしてだよ。自分がどうするか考えろって。

「俺、寺田さんのお世話になってるから、家で晩酌するときは寺田の酒しか飲まないんだ」とかって、何かスジの通った事してみなって。それが一番肝腎なんだよ。ここで聴いた話じゃないんだよ。世話になった人に対して、自分がどういうお礼をするかって気持ちなんだよ。そのことが無いで成功しようなんてとんでもないよ。

よくね、「一人さんに世話になってね」とかね。だとしたら私んとこの化粧水使いなって。あなたが使おうが使うまいが、私は困るわけじゃない。だけど、サントリーの社長に世話になったって言いながら、キリンビールで乾杯してるやつはおかしいんだよって。(笑)おかしな事してるとわかるんだよって。

「総理大臣になってもあそこに行ってコロッケ食うんだ」とか、私は北海道でもどこでもいっぱいあるの、そういう店が。それを、あそこは１円安いだとか、あっちの方が旨いとか。旨いから食べるんじゃ無いんだって。旨いもまずいも、その旨い所は何か世話してくれたのかよ。

自分が世話になった所の事を考えろよって。
世話になった所あるだろって。
世の中、バランスの法則ってのがあるんだよ。
お互い出来ることがあるだろって。
それがほんとの成功法則なんだよ。
それが大事なんだよ。

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海部便り

雰囲気のいいカフェを発見しました。ウッド調の作りであり、周りが木々に囲まれ、ポニーが出迎えてくれて、おしゃれで落ち着くカフェです。スタッフも若くてかわいらしいのもなおよし。私は休日にはそこで本を読んでいます。産地直送のお土産も買えるので寄ってみてください。

オドリ キッチン
0884-70-1217
徳島県海部郡美波町山河内なか2-1
http://tabelog.com/tokushima/A3602/A360203/36005692/

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地域医療マガジン
2015年08月27日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

徳島の夏、阿波踊りの夏が終わりました。振り返ってみると夏に踊れたところとしては

7月12日　大阪新阪急ホテル

7月18日　日和佐ウミガメ祭り

7月19日　まぜのおか夏音祭

7月25日　白浜夏祭り

8月1日　浅川夏祭り

8月10日　宍喰夏祭り

8月13日　海部夏祭り

8月14日　徳島市阿波踊り　地医輝連

8月15日　徳島市阿波踊り

8月23日　兵庫県立フラワーセンター

ほんまよく踊りました。いや、踊らせてもらいました。踊らせてもらったというのは海部病院に感謝の意味をこめました。というのは、学生さんより、医師になっても阿波踊りの練習をしたり、踊りにいったりできますか？という質問があったのです。

上記を見てくれたらわかるようにもちろんできるのですが、徳島県立中央病院、徳島市民病院で働いていたときはできなかったです。まだまだ仕事やカンファレンスがある7時頃の練習に、「ちょっと阿波踊りの練習に行ってきます」（笑顔）なんてよほどメンタルが強くないとできません。また阿波踊りの本番になると携帯はさすがに出られないし、ドドンガドンって大太鼓の音が鳴り響く中、携帯が鳴っても気づきません。今日はその状態にありますよっていうのを上級医に報告していないとダメでしょう。さすがに、これだけの踊りの回数を上級医に「携帯出られませんのでよろしく」（笑顔）はやはりメンタル強化がいります。上級医だけでなく、楽しむときは楽しんでおいでよという病院の風土が大切です。だからこそ感謝の意をこめてこのメルマガを書きました。

あー、楽しかったなあ。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。軽症の経口血糖降下薬の比較的軽症編の続きです。αGI、メトホルミン、DPP4阻害薬などの薬の使い方、また軽症の場合は食事療法、運動療法でかなり良くなることがあり、その指導の勉強をしていきましょう。またSU剤を悪く言っていると言われそうですが、私はSU剤が嫌いではないのですよ。非常に強力でいい薬なのですが、SU剤に頼っていることが多い状況なので警鐘を鳴らしているだけなのです。

総合診療医的糖尿病アプローチ　経口血糖降下薬について（比較的軽症編）後半

https://youtu.be/GEGvU30jwQo 

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今週のいい話

キューバ革命を成し遂げた、またその生涯貧しい人たちのために闘い続けたチェゲバラさんの言葉は地域医療を愛する私にとって、心に染み渡るものも多く、今週はちょっと紹介しておきます。世界中の医療過疎で悲しんでいる人が少しでも減ったらうれしいな。

世界のどこかで、誰かが蒙っている不正を、心の底から深く悲しむことのできる人間になりなさい。
それこそが革命家としての、一番美しい資質なのだから。

もし私たちが空想家のようだといわれるならば、
救いがたい理想主義者だといわれるならば
出来もしないことを考えているといわれるならば
何千回でも答えよう
「その通りだ」と。

なんでもないアスピリン1錠でも、患者を思いやり、苦しみを自分のものにできる友人の手から与えられれば、患者にとってどんな意味をもつだろう。その大きさは、科学では測れない。

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海部便り

母なる海部の海でとれた幸と徳島の鳥「阿波踊り」を堪能できる店が日和佐にあります。月に１回程度寄るのですが、何度言っても飽きることなく美味しいです。特に浅川の牡蠣は絶品ですね。先月、初めて人と会うため夜にいって酒を飲みました。びっくりしたのは那賀町の銘酒「若松」がありました。大好きな海部の幸と思い入れのある那賀町の酒、私の記憶がなくなったのはいうまでもありません。

ひわさ屋
0884-77-3528
徳島県海部郡美波町奥河内寺前122
http://tabelog.com/tokushima/A3601/A360103/36000905/

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都会では働けなくなるほどおもしろい田舎の地域医療

http://www.tokushimaprimarycare.org/

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地域医療マガジン
2015年08月20日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

プロフェッショナリズムってなんでしょうか？と思う案件がありました。

海部地区の阿波踊りに家族でこられていた友人の医師がいました。ひさびさに海部で会ったこともあり、いろいろ話をしながら、阿波踊り（もちろん私は踊ります）、その後の花火を一緒に楽しもうとしたのですが、その時に友人がこそこそ電話を持って静かな場所を探しています。その真剣な姿は不倫相手から電話がかかりあたふたしている姿と一緒だったので笑えたのですが、基本的に医師がそのような行動をとるときた大抵病院からの呼び出し電話です。

友人は踊りや花火を見ないで、ご家族と一緒に70km離れた病院に向かいました。友人は素晴らしい医師で、尊敬しています。その行動は医師としてプロフェッショナルでしょう。しかし、なんだかなー（阿藤快風に）思ってしまったのです。

医師という職業上24時間365日患者さんのためにがんばるというのが社会的に求められています。私がよく話すのですが、医師は患者さんの大切なもの（命、暮らし、幸せ）を守る職業であり、プロフェッショナリズムは医師として必要条件ともいえます。友人のようにいつどこで何をしても患者さんのために駆けつける姿勢は社会が求める赤ひげ先生でしょう。それなら自分の幸せはどこにいくのでしょうか？

先輩医師からよく言われた言葉に医師になった以上、若いうちは自分の生活は横に置いて患者さんのためにがんばる、病院にはりついていろいろ経験することが大切などありますが、本当にその通りだと思います。私は病院に貼りついていた医師であり、その経験一つ一つが今の医師人生の宝物になっています。

では病院に貼りつかない医師はダメな医師になるのでしょうか？私のまわりをみても病院に貼りつけない（事情があって貼りつけない）医師は、救急が主となる大きな病院をやめていっています。そのような医師は大きな病院に居づらくなる風土があるように感じます。

私は思います。24時間365日大事な責任を持って働かないといけない職業だからこそ、きちんと休みが必要だと思うのです。携帯から離れて、緊急性はないが重要なこと（家族、生活、自分自身のこと）を大切にしないといけません。

大きな病院でそれをしようとすると、大きな病院の偉い先生方は、やっぱり病院貼りついていた医師であり、それより若い医師が、休みが大事といっても、「何いうとんねん、寝言は寝ていえ」と怒られそうなので、うちの病院から始めることにしました。また詳細は報告させてもらいます。

逆説的ですが、プロフェッショナリズムを意識して、自分は患者さん、家族、社会の役に立っているんだ、だからそのためにできることをするんだという意識がないと医師はおもしろくないでしょう。プロフェッショナリズムは大切です。そして同じくらい自分の人生も大切なのです。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。今回より待ちに待った（えっ、待っていないですか）糖尿病薬についてお話をしていきます。まずは軽症の患者さんに使いやすい薬から話していきます。前回より最後に自分撮りでまとめ動画も作ったのですが、まだぎくしゃくしますね。

総合診療医的糖尿病アプローチ　経口血糖降下薬について（比較的軽症編）前半

https://youtu.be/GVZq0And6CQ

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 総合診療で役立つ本

役立つというか、来たるべき19番目の基本領域の専門医として総合診療専門医があります。どのような医師像を目指しているか、わかりやすく、また理想的に描いています。あらためて、私の目指している医師像を振り返ることができたので紹介しておきます。買わなくてもうちの医局に遊びに来てくれたら貸し出します（たぶん）。

まんが　めざせっ！ 総合診療専門医 (総合診療専門医シリーズ) 
草場鉄周 
http://www.amazon.co.jp/dp/4521741878

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今週のいい話

私の友人の武地くんがパッチアダムスを大好きで学生時代によく「良くん、パッチアダムスはいい映画よ」と何度も言っていたが、その当時は縁がなく見ることがなかった。というか、感動ものはあまり見ようとしなかった。絶望と挫折の中の戦いにこそ、人間らしさが育まれるとまじめに考えていた節がある。だから単純な感動ものは苦手だったのだ。人間は成長していくんだね。働き出してからは、愛と希望と許しの中で生きてこそ人間は幸せになると、考え方が180度変わっている。だからふと先月に、武地くんの言葉を思い出してパッチアダムスを見てみた。涙腺の弱い私はもう号泣。。特にラスト15分のスピーチは名言の宝庫で何度も何度も見た。考え方が変わると見るもの、感じ方が変わり世界が変わる。世界を変えるには自分を変えるしかないんだね。

「訪れる者は患者です。でも同時に医者です」

「What's wrong with death, sir?（死が悪いので？）」

「死に人間性と尊厳とユーモアを与えては？」

「A doctor's mission should be not to prevent from death but also to improve quality of life!（死を遠ざけるのではなく、生を高めるのが医者の務め）」

「死は敵ではありません。病気と戦う場での一番の敵は“無関心”です」

「人間が相手なら結果はどうあれ医者が勝つのです」

「生命の奇跡に無感覚にならぬように」

「医者になる前に人間に！」

「他人や友達　電話の相手　人と対話する能力を！」

「毎日患者の血と尿にまみれている看護婦は得がたい教師だ」

「ハートが死んでない教師を手本に」

「I wanna be a doctor with all my heart.（私は医者になりたいのです）」

「あなた方は卒業を阻み私から免許と白衣を奪える　でも学ぼうとする魂を抑え込むことはできません」

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海部便り

海部でのおいしい店を紹介します。学生さんが地域医療研修できてくれたときにたまに訪れる店なのですが、皿うどんとちゃんぽんが絶品です。ぜひ海部によったときは病院とこの店に寄ってください。徳島ラーメンは好きですが、関西人の私としてはたまに違う文化のラーメンが食べたくなります。でもなぜ徳島は徳島ラーメンが大多数を占めているのでしょうか？

カピタン
0884-73-3410
徳島県海部郡海陽町大里杉谷15-3
http://tabelog.com/tokushima/A3602/A360204/36000988/

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都会では働けなくなるほどおもしろい田舎の地域医療

http://www.tokushimaprimarycare.org/

発行者：自由に生きる選択　イチ総合診療医

田畑　良

メールアドレスの変更、購読停止はメールに送信ください
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地域医療マガジン
2015年08月13日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

阿波踊りど真ん中です。この土日は阿波踊りをしているか、当直をしているかで公私ともに大忙しです。また暑さのためか入院患者さんもアップしており、気候の厳しさを感じます。今回うれしいことに質問がありました。

前回の専門医の話から「やっぱり専門医はいると思うのですがどう思われますか？」という内容でした。この頃の若い人はしっかりしていて自分の将来像を自分で構築しようと努力をしています。私のようにケセラセラではないようです。背景にはもちろん若い人がしっかりとしてきたというのもあると思いますが、大学を中心にして、若い人に希望や意思、夢に沿ったキャリアプランを提示できていないようにも思えます。大学教員として自戒の念をもって考えていきたいなと思います。

先ほどの質問の答えですが専門医はとった方がいいと私は考えています。ただ最短でとらなくてもいいのではないかという話なのです。自分達が振り返ってきて、どのような医師としてキャリアアップしているのかを専門医として自他に示すことができますし、また専門医をとるために、論文を書いたり、症例レポートを出したり、試験を受けたりと、その分野が専門と名乗ることができるように客観的評価を受けます。守破離の考えたかでまずは型にはまる守が大切で、それをしっかり教育してくれる機会だと思っています。だから専門医はとった方がいいですし、どうせとるなら仲間とわいわいしながらとれたらいいなと思います。

今の私は家庭医療専門医ととるためにがんばりますが、それが一段落ついたら、緩和医療専門医ととろうかなって思っています。でも３年前は救急専門医をとりたいと思っていましたし、ころころ変わるのが人の心です。大切なのは人生を仲間と楽しみながら歩んでいくことです。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

糖尿病シリーズの続きです。糖尿病についての検査の種類やタイミングについて勉強します。患者さんの病態や重症度によっても違うと思いますが、一般的な感じをつらつらとお話させてもらうかと思います。

総合診療医的糖尿病アプローチ　病歴、身体所見、検査などなど

https://youtu.be/NeR_dR3-buQ

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 総合診療で役立つ本

感染症はどこで臨床をしても（都会であろうと、田舎であろうと、海外であろうと）大切な分野ですが、体系的に教えてもらう機会がありません。今のカリキュラムはあるのでしょうか？研修医の子達は感染症診療に興味があり、またしっかり検査治療をしている先生が多いような気がします。何を隠そう私も好きでした。県立中央病院で研修をしているときに、カテーテルとか内視鏡的治療はそこから見ているだけの医師になってしまうのですが、肺炎や腎盂腎炎といった感染症になるとある程度まかせてくれたので楽しかったのです。グラム染色をしたら上の先生から「やるねぇ、まかせたよ」と言われたので、うれしくなって染めまくっていたのが懐かしいです。今思うとうまいことのせられていた気がします。感染症の本はたくさん出ていますが、感染症大好きオタクが書いている本も多く、いい本なのですが、こんなに読めませんという本も多い中、必要なものをコンパクトにまとめています。私の感染症の講義はこの本を片手にしていることもあり、紹介させてもらいました。

感染症レジデントマニュアル 第2版 
藤本 卓司 

http://www.amazon.co.jp/dp/4260017608

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今週のいい話

マザーテレサさんが大好きです。相武紗季さんやAKB48、石原さとみさんよりもマザーテレサさんに会えたらうれしいですね。授賞式で、周りの人がシャネルやカルティエの服でゴージャスな人々ないる中、白衣姿のマザーテレサさんが一番輝いていたそうです。魂力というか人間力のなせる技でしょう。そんな人に私はなりたい。

思考に気をつけなさい、それはいつか言葉になるから。

言葉に気をつけなさい、それはいつか行動になるから。

行動に気をつけなさい、それはいつか習慣になるから。

習慣に気をつけなさい、それはいつか性格になるから。

性格に気をつけなさい、それはいつか運命になるから。

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海部便り

8月8日に日本の奇祭といわれる姫神祭りが開かれました。なんでそんな神輿なの（笑）という神輿ですが、牟岐が元気なのはうれしいです。また花火が絶品で、真下から花火が見られるため、自分の真下から花火が咲くのです。私のつたない言葉では言い表せないくらい感動します。副作用は熱い燃えかすが降ってきます。それは我慢です。

http://hekisha.com/?p=5502

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都会では働けなくなるほどおもしろい田舎の地域医療

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田畑　良

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地域医療マガジン
2015年08月6日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

暑いですね。このところ休日は快晴でお出かけ日和の日が多くいいですね。7月26日この日も行楽日和の快晴だったのですが、私は徳島大学で「第1回地域枠医師の卒後ローテーションとキャリアパスを構築するためのワークショップ」という長い名前の会に参加してきました。なんで私が呼ばれたのかわからないくらい偉い人たち（巨人に例えたら50m級ですね）に囲まれて議論してきました。

特別地域枠のみなさんはいろいろな憶測が飛びかわっていて、不安なこともあると思いますが、徳島においてはかなり地域枠の人たちのことを考えていると思います。国で統一された制度ではなく、各自治体の判断にまかされていることから、各自治体によって問題点が違います。 そりゃそうですね、へき地がないとされる大阪と徳島が同じ制度に乗っかれるわけがないのです。

全国的に地域枠の問題点は２つです。一つは専門医制度が変わる中、どのようにキャリアパスを形成していくか、二つ目は結婚、出産、家庭といったライフイベントにどう合わせていくかということです。

今回は前者の話し合いだったのですが、徳島県はかなり柔軟に対応できるようで、今回の話し合いでどの専門の科に進んでも9年間で専門医はとれるようにキャリアデザインできることがわかりました。二つ目の対応も地域医療支援センターもしくは医局との話し合いになるのですが、期間延長もできるため、それを使い柔軟に対応できそうですが、今回のテーマは一つ目だけであり、そこまでは話あっていません。

私自身、専門医はとらされるものでとるものではないという性格であり、来年はみなさんの協力もあり、家庭医療専門医をとることになりますが、決して自分からとりにいく訳ではないのです。今回はいろいろな私を思ってくれる方々の愛（圧力）でとることになりました。医師9年目でとることになりますのでみんなが目指す最短ルートではないでしょう。

人生は旅です。目標に目指して一直線に進むもよし、私のように回り道しながら、道ばたの花をみて、きれいな空をみながらゆっくり進むのもいいでしょう。いろいろとみちくさをしながら旅を楽しみたい方は私のところにきてください。わくわくして楽しいですよ。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

今回から糖尿病シリーズになります。歴史について文献から勉強していきましょう。私達が常識と思っていることやガイドラインは先人達の病気を治したい、患者さんを良くしたいという思いから、研究発表をされてでたものです。もちろん一人でできるものではなく、バトンリレーの中で構築されてきました。今回、糖尿病において重要なstudyからどのように今のガイドラインが作成されてきたかを勉強します。研究の素敵さがわかっていただけたらうれしいです。

総合診療医的糖尿病アプローチ　その歴史について

https://youtu.be/2K7l6HXcKvI

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 総合診療で役立つ本

うちの総合診療部はベースに総合診療の力を身につけながら興味ある分野（sub interest）を伸ばしていく教育システムをとっています。私自身は循環器、糖尿病、緩和ケアがなりゆきもあって、私のsub interestとなっています。Specialistが多くいることが理想なのですが、田舎の病院では望むべくもなく、generalistがお互いのsub interestで分かち合うというのが現実的でしょう。この「Dr.大津の世界イチ簡単な緩和医療の本―がん患者を苦痛から救う10ステップ」は私の緩和医療をパワーアップしてくれた本です。緩和医療でオピオイドを使うといった教科書的なことは理解しているのですが、具体的な量やアレンジを書いている本は少ないのです。この本はそのここが聞きたいと思うことをしっかりと書いてくれているので助かりました。興味のある方は読んでください。非常に勉強になったため、まとめて講義スライドにしたいと思っています。この作者が私より一つしか変わらないことにびびりました。すごい人いっぱいいますね。

Dr.大津の世界イチ簡単な緩和医療の本―がん患者を苦痛から救う10ステップ 
大津 秀一

http://www.amazon.co.jp/dp/4883788873

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海部便り

三味線を習っており、毎年正月に新春三味線コンサートがあります。来年のプログラムの曲をのせておきます。コンサートきてくれたらサインしますよ。いらんよね。

端唄『御所車』(HD)

https://youtu.be/8jLbkryx_8k

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地域医療マガジン
2015年07月30日 木曜日
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こんにちは、田畑です。

この暑さがいいます。おまえ、夏だぜ。日本の夏、阿波の夏と言えば阿波踊りです。私は大阪出身で阿波踊りどころか音楽、ダンスの分野ではまったく縁がないところで育ったのですが、徳島に来て阿波踊りにはまりました。というても大学時代は見る阿呆であって、踊るときは大学のたけのこ連という連でほとんど酒を飲んでいました。今はまじめな連に変わったようです。

田舎に勤務となりやることのない私は阿波踊りと地元の連に入連しました。徳島にきて10年踊りたくて踊りたくて、でも行動に移せなくて、たまっていたものが爆発したのか、かなりはまっています。自分でいうのも阿呆ですが、かなり上達したと思います。回り道もいいものです。

Mr.Childrenさんが言います「長く助走をとった方がより遠くに飛べるって聞いた。そのうちきっと大きな声で笑える日がくるから。動き出した僕の夢高い山超えて、星になれたらいいな」くー、しみますね。

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自分の講義スライドをYou tubeにアップしました。

暇なときに見てください。

ペースメーカってハードル高いですよね。というか循環器内科と神経内科のカルテは英語が多くて何を書いているのかわからないことが多いです。少しでもわかるようにペースメーカのこと理解できたらいいなっと勉強がてらスライドを作りました。改めてわかったことはやっぱり難しいってことです。なるべくわかりやすくしたつもりですが、、、わかりにくいですね。

総合診療医的　わかりやすいペースメーカーの勉強1

https://youtu.be/5DnwpgFEAyw

総合診療医的　わかりやすいペースメーカーの勉強2

https://youtu.be/T5cLLBwNW2g

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総合診療で役立つサイト紹介

カルテは非常に大切です（カルテをめんどくさがってあまり書かない私がいうのも何ですが）。もちろん公的文書としての意味もありますが、自分の治療過程の思考をまとめたり、多職種連携においてメディカルスタッフ達に方針を共有したり、チーム医療において他の医師との情報の共有といったことにおいても有用なツールになります。大学、臨床研修病院でしっかりと勉強している子が多いため、きれいなカルテを見かけることがありますが、今一度さらっと勉強してみてください。

「型」が身につくカルテの書き方　佐藤健太さん

https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02985_05

本もいいですよ。

http://www.amazon.co.jp/dp/4260021060

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今週のいい話

私はWindowsが好きで（ていうかそれしか知らない）、Appleには興味がなかったのですが、同じ医局の先輩にApple大ファンがいて、影響を受けました。とうとうMac book proを購入したのですが、やっぱり悪戦苦闘しています。これははまらないかな。高い買い物でしたが、それでステーブジョブズさんのことを知りました。すごいし素敵な人ですね。その人が大学でした有名なスピーチを知ってください。私もstay foolishでありたい。いや、十分私はfoolishですね。

ハングリーであれ。愚か者であれ　ジョブズ氏スピーチ全訳

https://youtu.be/bpc5A4Umt70

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海部便り

お酒しか趣味のなかった私ですが、田舎にきて酒におぼれても楽しくないため、三味線を習っています。本当はお囃子かギターを習いたかったのですが、三味線しかなくて三味線を続けてみると面白くて続いています。結局続けてみて一時期嫌になって、それでも続けきったものは縁があるというか、なんでも面白いのですよね。専門の選びも縁もものではないかと思ってしまいます。田舎の民謡を聴いてください。

三味線　牟岐みなと節　松永和佐波

https://youtu.be/e3MsI8sAROI

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都会では働けなくなるほどおもしろい田舎の地域医療

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発行者：自由に生きる選択　イチ総合診療医

田畑　良

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4月、5月は人の入れ替わりもあり、いつもながら慌ただしい時期です。新しく海部病院にきてくれた田邊先生も誠実に医療をして、着実に力をつけてきてほっと安心しております。若いお医者さんがきてくれているので、少しでも総合診療能力を身につけて欲しいと願っています。4月から研修医もきてくれて、獅子奮迅の働きをしてくれています。本当にこの頃の研修医の先生はよくできて、ムードメーカーにもなってくれて助かります。せっかく来てくれているので少しでも医学の基礎を身につけて欲しいと総合診療レクチャーを作ったのですが、私自身が臨床に忙しくなかなかセミナーができない現実がありました。それならばと反転授業をしてはどうかと思ったのです。不慣れに作っていて見づらい、聞き取りにくい点あると思いますが、少しずつ改良をしていきたいです。まずは漢方の講義をよろしかったら見てください。