総合診療 糖尿病 sugar sweet diabetes

総合診療　糖尿病 sugar sweet diabetes

糖尿病は総合診療医的な要素もりだくさんの病気だ。血糖コントロールにてしても患者さんの背景とか理解力なども治療方針を決めるのに必要となってくるし、さまざまな合併症とも向き合っていかないといけない。またどのような食事をとっているのか、高齢者なら誰が介護者なのかなどといった身体モデルだけなく、心理モデル、社会モデルからのアプローチも必要となる。今回は２回に分け、歴史、内服薬、インスリンについて理解してもらい、実際の現場で応用できるまで成長してもらう。

詳細

① 専門医に紹介するタイミング

② 総合診療医は専門医との連携が大切よ

③ 体重や血圧、脂質異常症を含めたコントロールの指標

④ 食事の取り方、「あ」のつく３つに気をつけて

⑤ 患者さんへの日常のアドバイスについて

⑥ 定期的に必要な検査

⑦ 年齢ごとの血糖管理目標の違い

⑧ 経口血糖降下薬について

⑨ 薬剤選択における肝

⑩ インスリン分泌異常から考えた経口薬の選択

⑪ メトホルミンの使い方

⑫ ΑGIの使い方

⑬ DPP4製剤の使い方

⑭ 軽症2型糖尿病患者さんにおける薬剤選択の方針

⑮ SU剤の功罪

⑯ 比較的重症の患者さんにおける薬剤選択の方針

⑰ インクレチン製剤（GLP-1製剤）の使い方

⑱ 高用量メトホルミンについて

⑲ チアゾリジンについて

⑳ ３症例より検討する

おまけ　糖尿病性神経障害について

これはどの疾患にも言えることだが、初診でみたときには①専門医に紹介するタイミングを誤ってはいけない。紹介するしないの如何に関わらず②総合診療医は専門医との連携が大切である。また定期の外来でみるときに必要な③体重や血圧、脂質異常症を含めたコントロールの指標について勉強する。④食事療法は最も大切な治療であり、そのアドバイスについて学ぶ。⑤日常生活への患者さんへのアドバイスを勉強する。⑥どのような検査を定期的に行えばいいのかを示す。⑦高齢の糖尿病と成人の糖尿病を同じ血糖管理目標に定めると、高齢者にとってメリットよりリスクが大きくなるため年齢による血糖コントロール指標の相違について学ぶ。講義のメインである⑧経口血糖降下薬について学び、⑨それらの薬剤選択における肝を示す。⑩どのような状態ではどのような薬を選択すべきが勉強する。この⑩を是非知ってもらいたい。⑪メトホルミン、⑫αGI、⑬DPP4製剤について勉強する。⑭その中で比較的軽症の糖尿病患者さんへのアプローチを学ぶ。⑮SU剤は糖尿病の治療の中で最も使われてきた薬であろう。SU剤しかなかった時代はそれでよかったのであるが、最近はさまざまな薬による治療ができるため、総合診療医はSU剤をなるべく使わないように、使ってもごく少量のみというコンセンサスになっている。そのSU剤の功罪について聞いてもらう。⑯比較的重症の患者さんのアプローチを勉強する。⑪⑫⑬以外の⑰GLP-1製剤、⑱高用量メトホルミン、⑲チアゾリジンについて学ぶ。⑳軽症の症例、インスリン分泌能が低下している症例、SU剤不応例の症例の3例より学んできたことを理解してもらう。最後に、糖尿病診療には必須であると分かっておきながらしない糖尿病性神経障害への問診、身体診察、検査、治療を含めた一連のアプローチを学ぶ。

糖尿病の治療の基本を学びたい人におすすめの教材である。

スライド枚数89枚　所要時間1時間

総合診療　糖尿病 I ask to insulin

Sugar sweet diabatesで内服薬の話をさせてもらったから、次はもちろんインスリンだが、今回の講義ではインスリンだけでなく、その糖尿病の歴史も勉強してもらう。Frederick BantingとCharles Bestがインスリンの抽出に成功してからが糖尿病の治療の歴史となる。今私たちが常識としているガイドラインや治療は、偉大な先人達が私たちの残してくれたものであり、私たちはまたそれを引き継いで発展していかなければならない。糖尿病治療の研究の流れは一貫していて面白くドラマテックなので興味があればこの講義を受けて欲しい。研究したくなるかもしれない。

詳細

① 糖尿病治療の基本課題

② 糖尿病治療の歴史

③ 熊本スタディ(1995)

④ UKPDS33(1998)

⑤ ACCORD STUDY

⑥ UKPDS80

⑦ STENO-2 STUDY

⑧ 大血管障害の評価

⑨ J-DOIT3

⑩ インスリンアナログとヒトインスリンの違い

⑪ インスリン製剤の剤形

⑫ インスリン治療の適応

⑬ Basal-Boulus療法

⑭ BOTとは？

⑮ インスリン導入を拒む嫌

⑯ 症例をまじえてBOTの実践をシミュレーション

⑰ 認知症患者さんにおけるBOTを症例検討

⑱ 外来でできる強化療法

⑲ インクレチン製剤について

⑳ おまけ糖尿病性腎症の評価

①糖尿病治療の基本課題とは何か、なぜ血糖を下げるのかを勉強する。今回の講義のサブメインである②糖尿病治療の歴史について学ぶ。③熊本スタディ、④UKPDS33(1998)、⑤ACCORD STUDY、⑥UKPDS80、⑦STENO-2 STUDYをそれぞれ順番に勉強し、糖尿病の治療方針がいかに変化してきたら、また糖尿病診療におけるチェックポイントを示す。⑧糖尿病の合併症である大血管障害について勉強する。⑨JDOIT3に期待する。がらっと変わって今回の本題であるインスリン治療について学ぶ。⑩まずは今一般に使われているアナログ製剤とは何かという基本から勉強しよう。⑪インスリンは３つの剤形があり、それぞれについて示す。⑫インスリン治療の適応についてさらっと勉強する。⑬生理的インスリンの血中導体に近づけることができるBasal-Boulus療法について学ぶ。⑭私いちおしの初期からのBOT療法について勉強してもらう。⑮早期に導入するときの患者さん嫌とそれに対する対応について勉強してもらう。⑯症例をまじえて実際にどのようにどの量でインスリンを導入するのかシミュレーションする。⑰認知症患者さんにおけるインスリン治療について勉強する。⑱強化療法は入院で導入するのがいいと思われるが、どうしても入院できないという患者さんも多い。そのときにどのようにアプローチしていくのか学ぶ。⑲最近、インクレチン製剤のインスリン併用療法が拡大しておりより、GLP-1製剤が使いやすくなっている。⑳Suger sweet diabetesはおまけで神経障害であったので、今回は腎症について勉強する。

Suger sweet diabetesと一緒に受けてもらうことで、糖尿病に対してのアレルギーは減り、糖尿病はどの科に進むことになっても関わってくる疾患なので、今後の医師生活が少し楽しくなるであろう。

スライド枚数86枚　処方時間1時間

小児救急　トリアージと喘鳴　Hello, Baby

「こだまでしょうか、いいえ、だれでも」みすゞさんの詩で有名である。子どもの大人への影響力は大きい。子どもの笑顔は大人を笑顔にし、子どもが泣いていると大人は漠然といた悲しみ、不安、恐怖にかられる。小児救急で笑顔でくる子どもは少ない。救急の得意な総合診療医になることを決めて7年経った今でも小児救急は身構えてしまう。小児科は総合診療なんだよっと聞いてうれしくなったものだが、はっきりと言えるのは大人の総合診療とは違うということだ。子どもは子どもへのトリアージの方法があり、また対処の仕方が大人とは違う。それがわかって少し楽になった。小児救急が苦手というと、同僚の湯浅先生からアドバイスをもらった。「良ちゃんも子どもを持ったらもっとわかるよと」独身の私にはどうしようもない。だから勉強しよう。

詳細

① 小児救急のトリアージの仕方を学ぶ

② Appearanceの見方

③ Breathingの見方

④ Circulation to skinの見方

⑤ 初療行動のまとめ

⑥ バイタルサインの数値化

⑦ 症例でシミュレーション

⑧ おさらいクイズ

⑨ 喘鳴について

⑩ Breathingの異常に注意

⑪ 喘鳴の鑑別疾患

⑫ 急性喉頭蓋炎

⑬ 気管支喘息

⑭ クループ症候群

⑮ 急性細気管支炎

⑯ 初期治療

⑰ Off the job training

⑱ おさらいクイズ

救急はトリアージが最も大切である。学生時代学ぶOSCEは病歴→身体診察→検査→治療という流れになるが、救急医療はTriage→Actionとまた違うアプローチ法となる。①大人と違う小児救急のトリアージ②A③B④Cについて学ぶ。⑤患者さんがきてからの一連の流れを示す。⑥小児は年齢によってバイタルサインが違う。どのように見ていくかを学ぶ。最近の教育はOff the job trainingでのシミュレーション教育が流行っている。⑦症例をみて小児医療のTriage＆Actionを体験する。⑧Coffee breakも含め、クイズで楽しむ。⑨喘鳴が主訴で来院した小児のアプローチを学ぶ。⑩Breathingの異常、鼻翼呼吸やStrider、陥没呼吸をビデオ教材で勉強する。百聞は一見にしかずである。⑪喘鳴の鑑別疾患である⑫急性喉頭蓋炎、⑬気管支喘息、⑭クループ症候群、⑮急性細気管支炎を鑑別と診断についてビデオ教材を用いながら勉強する。⑯それぞれの治療について学ぶ。⑰実際の症例でシミュレーションする。⑱最後にクイズでしめ。

小児救急が苦手だけど、大人が守ってあげないとという熱い思いを持った人におすすめである。

スライド枚数57枚、所要時間1時間10分

救急セミナー　 For now, electrocardiogram

「先生、胸痛の患者さんがきています。」「とりあえず、心電図をとっておいて。」とりえあず、心電図をとる姿は臨床でよく見かける光景である。しかしとったはいいものの、それをどう読んでいいかは救急の現場で悩むことが多い。日中なら誰かに相談できるものの、夜間休日の救急なら相談できる相手は少ないし、でも胸痛は見逃してはいけない疾患が多く、とりあえず採血、とりあえずCTなど検査を重ねて、「帰すか、帰さないかそれが問題だ。」とハムレット化してしまうこともある。この講義では虚血性心疾患の可能性がある患者さんをみた時にどのように病歴身体所をとり狭心症の検査前確率をコントロールし、心電図からポイントで読んでいくかを学ぶ。そしておまけとしてペースメーカについて勉強する。

詳細

① 心電図のチェックポイント

② aVRのST上昇をみたら

③ ST上昇ってなんなの？

④ Acute coronary syndromeについて

⑤ TIMI Scoreって？

⑥ 狭心症らしい問診は

⑦ 狭心症らしくない問診は

⑧ ACSに対する治療

⑨ ST上昇にterminal inversionを伴う場合

⑩ 心筋梗塞の心電図

⑪ 右側胸部誘導が必要な時

⑫ ST上昇のないAMI

⑬ ブロックがあるときの虚血性心疾患の判断

⑭ 心電図のビデオ

⑮ ペースメーカの歴史

⑯ リードについて

⑰ VVIモードとは？

⑱ DDDモードとは？

⑲ 最近のペースメーカ

①まずは12誘導心電図の読み方からスタートしよう。②怖い怖いaVRのST上昇について勉強する。③そもそもSTはなんで上昇するのか電気生理的に考えよう。眠いよ。④不安定狭心症と急性心筋梗塞をあわせてAcute coronary syndromeってどういうことか示す。⑤ACSの疑うスコアリングの一つのTIMI Scoreについて勉強する。⑥⑦総合診療医最大の武器である病歴からどういう問診をとれば診断に近づいていけるのかを講義する。これを聞くだけでも十分この講義の意味があると思われる。⑧ACSを疑ったらそれに対する初期対応を学ぶ。⑨前壁誘導のT波が陰転化している心電図をよく見かけると思うが、それらが教えてくれる危ない心電図について学ぶ。⑩改めて心筋梗塞の心電図のポイントもReciprocal changeを交えて提示する。⑪下壁梗塞を見たら考えないといけない疾患が2つある。小幡先生もよくいう大事なポイントについて学ぶ。⑫ST上昇のない心筋梗塞もあるよ。⑬CRBBB、LBBBのある心電図は虚血性変化を見分けづらい。見かけるポイントについて学ぶ。⑭心電図を教育ビデオを供覧する。⑮ペースメーカは研修医が難解とするものであろう。違うってそれは君は優秀な子だ。私は今でもペースメーカ波形をみたら身構えてしまう。苦手な子はここで一緒に勉強しよう。⑯ペースメーカリードをみてもらう。⑰⑱よくVVIやDDDなどモードについて勉強する。おそらくこれが一番難しい。⑲最近のペースメーカの進歩について勉強する。

とりあえず心電図と自信をもって言えるようになりたい人にお勧めの講義である。

スライド枚数72枚、所要時間1時間